Hasta Adı*
Hasta Soyadı*
Telefon Numarası*
E-posta Adresi
Hastanın Doğum Tarihi*
Baba Adı*
Baba Soyadı*
Anne Adı*
Anne Soyadı*
Hastanın Tanısı*
Tedavi Gördüğü Hastane*
Tanı Raporu*
İl*
İlçe*
Rehber/Mentör olmak istiyorum
Faydalanıcı/Mentee olmak istiyorum
Not
Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme ve Aydınlatma Metni’ni lütfen okuyunuz.
Güncel Aydınlatma metnine her zaman sitedeki bu linkten ulaşabilirsiniz.
Aydınlatma metninde açıklanan bilgileri onaylıyorum ve dernek projeleri ile ilgili tarafıma ileti gönderilmesi için burada da belirtilen iznim vardır.
Ad - Soyad
E-Posta
Telefon
Mesajınız